Representamos a las EPS del Régimen Contributivo, trabajando por un sistema de salud sólido, sostenible y centrado en el bienestar de cada colombiano.
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El artículo 14 de la Ley 1122 de 2007[1] estableció a cargo de las EPS, las siguientes funciones del aseguramiento en el Sistema de Salud:
Administración del riesgo financiero: desde la creación del actual sistema de salud, la gestión de riego financiero en salud está bajo la responsabilidad de las EPS. Esto quiere decir que los costos en salud se trasladan desde el usuario a las aseguradoras, quien se encargan de realizar las transacciones y pagos por servicios de salud prestados en la medida que el usuario los ha requerido. Esto se materializa en la Unidad de Pago por Capitación, o UPC, la cual es la asignación económica que recibe las EPS por cada afiliado y con la cual se garantiza la provisión de un plan de beneficios. Este valor varía según el sexo, la edad, y la zona geográfica en la cual reside el usuario.
Gestión integral del riesgo en salud: El Ministerio de Salud y Protección Social (2018)[2] la define como una “estrategia transversal de la Política de Atención Integral en Salud, que se fundamenta en la articulación e interacción de los agentes del sistema de salud y otros sectores para identificar, evaluar, medir, intervenir (desde la prevención hasta la paliación) y llevar a cabo el seguimiento y monitoreo de los riesgos para la salud de las personas, familias y comunidades, orientada al logro de resultados en salud y al bienestar de la población”. En este sentido, representa el mecanismo por el cual las EPS realizan acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación con el fin de garantizar la triple meta: mejores resultados en salud, optimización de los recursos y costos, y mejor experiencia del usuario.
Articulación de los servicios que garanticen el acceso efectivo: Ningún prestador tiene la suficiente oferta de servicios para garantizar la atención en todo el proceso de atención, es decir, desde el diagnóstico, el tratamiento o la rehabilitación. Y si bien existen algunas IPS integrales que podrían incluir en su portafolio todos los servicios requeridos para una atención integral, muchas suelen disponer de un conjunto reducido de servicios o estar enfocadas a la atención de una sola condición o enfermedad. Es por ello que las EPS diseñan redes de prestadores de servicios de salud, con el fin de coordinar la atención de manera efectiva, segura y oportuna. A través de la conformación de las redes, se busca garantizar la continuidad e integralidad de la atención en salud para todos los usuarios, articulando acciones propias del nivel primario junto con prestadores complementarios localizados en niveles de mayor complejidad, mejorando así el acceso y la oportunidad.
[1] Ley 1122 de 2007, por la cual se hacen algunas modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley-1122-de-2007.pdf
[2] Gestión integral del riesgo en salud. Perspectiva desde el aseguramiento en el contexto de la Política de Atención Integral en Salud. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/DOA/girs-prespectiva-desde-aseguramiento.pdf
Garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud: las EPS son las responsables de que la prestación de los servicios se realice den manera oportuna, segura, pertinente y eficiente. En este sentido, las EPS se encargan de verificar la debida habilitación de la IPS y los servicios que oferta; realizar un acompañamiento a los planes de mejoramiento y generación de información desde las IPS a través de procesos de auditoría y seguimiento contractual; así como la realización de asistencias técnicas de acuerdo con los hallazgos aportados por las auditorias.
Representación del afiliado ante el prestador y demás actores: teniendo en cuenta que en el sistema de salud colombiano el afiliado ha transferido la gestión del riesgo a la EPS, son estas entidades quienes deben velar por representar los mejores intereses de sus afiliados frente al prestador, a las entidades territoriales, al Ministerio de Salud y ante los demás actores del sistema. Esto se refleja en los siguientes aspectos: las EPS cuenta con un sistema de atención al usuario, el cual hace las veces de entrada de los requerimientos, solicitudes, quejas o necesidad de comunicación del afiliado; los acuerdos de voluntades celebrados entre la EPS y el prestador, en el que se verifica, no solo los servicios a los cuales tiene acceso, sino los canales de comunicación con el prestador y los mecanismos por los cuales se hace efectiva la prestación; la divulgación de derechos y deberes del afiliado y la orientación en temas de aseguramiento, como lo es la afiliación, la movilidad, la portabilidad y el recaudo del valor de copagos y cuotas moderadoras; la disposición de canales de comunicación entre la EPS y el afiliado para informar en salud, actualizar datos de contacto, informar la red de prestadores adscrita a la EPS y novedades de interés general.
En Colombia existe la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esta base registra procesos de afiliaciones, retiros, traslados, el estado de afiliación, entre otros.
Con el número de identificación de cada ciudadano se puede hacer la consulta en el siguiente link: https://www.adres.gov.co/consulte-su-eps
Las EPS disponen de múltiples canales de atención para el agendamiento de citas médicas. En puntos físicos de atención, vía telefónica, a través de chatbots y páginas web de cada una de las entidades se pueden adelantar los procesos de solicitudes para medicina general, odontología y otros servicios de salud.
A partir de la expedición de la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015), los afiliados tienen derecho a acceder a los servicios y tecnologías en salud que, a criterio del médico tratante, resulten necesarios para su atención. Esto comprende las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, así como aquellos que, aun no siendo financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), son financiados con Presupuestos Máximos.
El primer paso es identificar la EPS a la que se encuentra afiliado. Actualmente, las Entidades Promotoras de Salud cuentan con oficinas virtuales que permiten a los afiliados generar de manera automática diferentes certificaciones, incluido el estado de afiliación.
Para ello, basta con ingresar a la plataforma virtual de la EPS y suministrar la información básica requerida para la generación del documento. De manera complementaria, las certificaciones también pueden solicitarse a través de los canales de atención habilitados por cada EPS, como líneas telefónicas o correos electrónicos.
En Colombia existen EPS para los regímenes contributivo, subsidiado y para poblaciones indígenas, por lo tanto, cubren a toda la población colombiana independientemente de su capacidad de pago; quienes, además, tienen el mismo conjunto de beneficios en salud. Las personas vinculadas a entidades como Ecopetrol, las Instituciones públicas de educación superior y las fuerzas armadas no están afiliadas a una EPS por pertenecer a regímenes especiales o de excepción.
